NOM : ______________________________ Prénom : _______________________________________

Date de naissance : ______/______/______

ADRESSE : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Téléphone personnel : --------------------------------------- Téléphone professionnel : --------------------------------------------------

Portable : ------------------------------------------------------- E-mail : -------------------------------------------------------------------------

Curriculum-vitaë succinct : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Expérience en matière de participation aux examens, compétitions nationales, internationales :
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Si ma candidature est retenue, je m'engage à participer en tant que juré aux finales nationales qui auront lieu en février 2003. J'ai pris connaissance de la mission qui m'incombe et je m'engage à la respecter en faisant preuve de discrétion et en maintenant confidentiels les résultats de la notation et les délibérations du jury.

Date Signature